相談は、以下の問診票の必要事項が記載されているもののみを受け付けます。問診票の各項目の番号をつけて、メールに書いて、下記のアドレスまで送信して下さい。問診票をそのままコピー＆ペーストして、メールソフトで記入しても結構です。
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［インターネット医科大学からお越しの方］問診票に書き込んで、下記のアドレスに送って下さい。インターネット医科大学のフォームからの送信ですと、必要項目が落ちることがあり、答えが不十分になります。
問診票の送り先メールアドレス：ｓｌｅｅｐ２＠ｋ−ｎｅｔ．ｏｒｇ
（このアドレスは全角文字にしてありますので、半角にしてメールソフトで入力して下さい。
２のない以前のアドレスでは、届きません。）
睡眠障害科 問診票 （12/01/2000, 08/05/2002 v2.3）
０．名前、または呼び名（本名でなくても結構です。苗字、名前のみでも可。）
１．年齢
２．性別
３．職業（簡単に）
４．過去にした大きい病気と現在治療中の病気、内服中の薬など
５．現在の症状（始まった時期と経過を詳しく書いて下さい）
６．現在の同居家族構成
７．同じような症状に悩む人が家族にいますか？
８．現在の症状により、一番困っていること
（例：仕事や学校に遅れる。日中眠くて仕事中に眠ってしまう。など）
９.現在の睡眠習慣（何時から、どのくらい眠るかなど）を、なるべく詳しく、具体的に書いてください。
平日（就眠、起床時間、寝付くまでの時間、熟睡感）
休日（就眠、起床時間、寝付くまでの時間、熟睡感）
１０．睡眠に関連する薬、お酒をよく飲む場合は内服時間と量など、いびき・眠気の相談では、身長・体重も。
１１．どちらで、このサイトを知りましたか？
Ａ．インターネット医科大学
Ｂ．検索サイト（ご存知なら、そのサイト名 ）
Ｃ．新聞・雑誌（できれば、その名前 ）
Ｄ．その他 （できれば、具体的に教えてください。 ）